一辈子健康快乐是许多普通人对亲人的期望,但是这个期望终究难以实现,心血管疾病就是一个令人头疼的问题。根据《中国心血管疾病报告2018》,我国心血管疾病患者约2.9亿人,已成为人民健康的头号大敌。
其中,冠心病是最常见、危害最大的心血管疾病之一,患者达1100万人。冠心病患者大面积心肌梗死后,梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死,坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织替代,病变区薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动,形成室壁瘤。专家介绍,室壁瘤的病因90%以上与冠心病有关。
左心室室壁瘤是严重的急性透壁性心肌梗死后常见的并发症,常常导致心力衰竭、恶性心律失常、室间隔穿孔以及左室附壁血栓形成。安贞医院刘长城医生表示:“室壁瘤相关室速是室壁瘤患者猝死的主要原因,占所有死因的44%。”
除此之外,室壁瘤还有其他严重后果。有专家总结出室壁瘤的三大危害:第一,由于室壁瘤的反常运动引起心室功能下降。第二,由于室壁瘤内容易形成附壁血栓,如果血栓脱落会导致血栓栓塞的各种症状。第三,室壁瘤本身是一种坏死的心肌,容易引起各种室性心律失常。
对于室壁瘤相关室性心律失常的治疗,目前被广泛认可的是手术切除室壁瘤,但是室壁瘤手术难度和风险大,死亡率和并发症发生率高,对医生技术和术后管理水平要求高。刘长城介绍:“目前,心外科常用的单极射频消融术与冷冻消融术也有缺陷,单极射频消融的消融程度不彻底,复发率高;冷冻消融术对心肌损伤大,增加围术期的病人心衰甚至死亡的风险。”
“心内科的导管射频消融术现在也比较流行,针对的是心肌梗死后瘢痕相关的室性心律失常。但是导管射频消融术无法保证消融透壁性,室速复发率仍高达50%。”
刘长城感慨道:“针对这种情况,我们考虑用一个可以彻底消融的方式治疗患者。有资料表明,射频消融是治疗房性心律失常的有效手段,其中双极射频消融可同时在心内膜和心外膜均匀线性消融,可穿透心肌,实现透壁消融,在国内外均得到广泛的运用。所以我们团队开始研究 carto标测系统(三维心脏电生理标测系统)指导下使用双极射频消融治疗室壁瘤合并室性心律失常。”
三维电解剖标测系统下双极射频消融术
“经过研究,在顾承雄教授指导下,我们团队发明了非体外循环下全层心肌射频消融术。该创新技术以carto三维心脏电生理标测系统为指导,精确定位导致室速的折返区域,使用双极射频消融钳,以室壁瘤中心为起点辐射状到室壁瘤边缘进行连续线性透壁消融,可充分切断多个潜在折返环,遏制室壁瘤相关室速。”刘长城说道。
“该创新技术整合心脏内、外科先进诊治技术,应用carto标测系统指导全层心肌射频消融术,同时联合非体外循环冠状动脉旁路移植术和室壁瘤成形术,一次手术完成对室壁瘤并发室性心律失常的解剖学和电生理学的双重治疗,变复杂为简单,是治疗室壁瘤相关室性心律失常患者的有效手术策略。”
据刘长城介绍,截至目前,安贞医院共计治疗患者43例,手术操作成功率100%,4年随访,全层心肌射频消融术有效率为86%。“由此可见,carto标测下使用双极射频消融治疗室壁瘤合并室性心律失常取得较好的临床效果,该方法安全有效并具有发展前景,但其长期疗效仍需要进一步随访观察。”
“我们治疗的患者较少,是因为有严格的纳入治疗标准。我们设定了严格的手术适应症,患者必须满足以下情况才可以进行手术:第一,患者必须有严重的冠心病。第二,患者曾有过急性心肌梗死的病史。第三,患者出现室壁瘤。第四,患者新发室性心律失常。这些条件必须同时满足,我们才会为患者进行该手术。”
另外,室壁瘤相关室性心律失常射频的标准也是有要求的。第一,患者曾发生过猝死抢救,即室壁瘤相关室性心律失常的影响会对患者产生生命威胁。第二,患者频发短阵室速,自觉症状明显。第三,心电图设备能够监测到患者频发室性的心脏早搏超过10000次/24小时。这类病人比较高危,随时有猝死的可能性,适合非体外循环下的双极射频消融。
carto标测下双极射频消融术之所以也被称为非体外循环下全层心肌射频消融术,是因为该手术是在心脏不停跳情况下完成冠脉搭桥、室壁瘤成形及射频消融术。不停跳搭桥可以避免术中使用体外循环,减少由于体外循环并发症发生的可能。同时,心脏不停跳的情况下还能更精确地确定室壁瘤的范围及大小,使得室壁瘤成形术和射频消融操作更加准确。
“目前受条件限制并没有大范围推广。首先,医院必须拥有三维电解剖标测系统。其次,医生要有处理该疾病的经验。”刘长城表示,目前,仅有去安贞医院学习的部分进修医生对此技术有一定学习。
“推广的另外一个难点是此类病情太过复杂,病例难以发现,部分患者治疗前已经猝死。部分医院由于经验不足或设备缺少,不愿意冒风险做此类手术,而是转到我们这些经验丰富的医院。因此,推广起来存在一定难度。”
刘长城表示:“虽然目前推广存在一定难度,但是该技术目前来看效果不错。所以我们希望以后继续扩大病例,继续随访,观察后续效果如何,并且逐步地以医生培训和技术扶持的方式将该技术进行全国推广。”
三维电解剖标测系统的国内企业
carto标测系统是三维电解剖标测系统的一种,由全球医疗巨头强生公司研发,可以进行心内膜和心外膜标测,不仅能使心脏三维电解剖精确重建,还能标测心内电信号传导,定位折返环,确定消融目标范围。
carto标测系统通过带有磁性的导管在心脏中不断位移,根据其位置相对于固定磁场的空间位置变化,重构心脏的三维立体解剖图。通过电极导管在心脏或心脏表面的逐点位移,感知心脏的电位变化,在解剖图上描绘电位变化图、激动顺序标测图,完成三维电解剖标测。
三维电解剖标测系统系统直观性强,将心内电生理信息与腔内空间解剖结构结合在一起,可以确定激动的起源、传导序列、环形激动及瘢痕组织等,便于导管消融致心律失常病灶。
三维电解剖标测系统可以帮助医生更好的处理心房颤动、房性心动过速、心房扑动、频发室性早搏、室性心动过速等心律失常。常规的二维电解剖标测系统难于精确定位射频消融靶点,手术成功率低,甚至失败,严重影响患者的生活质量和生命。而三维电解剖标测系统可构建心脏三维模型,立体直观的展示心脏结构,精确定位靶点,从而大大提高手术成功率。
carto标测系统是最先登陆国内市场的三维心脏电生理系统,因此占据了大部分市场。国内市场上还有波士顿科学公司的rhythmia心脏电生理三维标测系统、上海微创电生理医疗科技股份有限公司的columbus®三维心脏电生理标测系统、 四川锦江电子科技有限公司的心脏三维标测系统。
刘长城表示:“国产的三维电解剖标测系统已有很大进步,可以满足双极射频消融技术的临床使用。”
文 | 张靖
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